Комбустиолог
Материал команды id049 Бобры - творческий тур ДОО по Биологии 2007 "Незнакомая биология"
КОМБУСТИОЛОГ
Комбустиолог – врач, лечащий ожоги.
История лечения ожогов уходит в глубину веков. Еще в папирусах Древнего Египта, написанных 1500 лет до н. э., указывается, что на обожженные поверхности надо наносить жировые или масляные вещества, полученные из животных или растений, порошки, приготовленные из тонко растертой глины или высушенного навоза, а также защищать ожоговые раны повязкой http://surgery.webarena.ru/burn/burn-0016.shtml
В индийской книге "Айюрведы", относящейся к 600-м годам до н. э., описываются клинические различия ожогов разной глубины. Их делят на 4 степени. Указывается, что глубоким ожогам сопутствуют общие симптомы: лихорадка, жажда и слабость. Небольшие ожоги рекомендуется лечить тёплыми припарками, чтобы обеспечить потение и разбавление крови, а глубокие - холодной водой.
По данным литературы, Плиний уже в 74 г. н. э. приводил 67 различных медикаментозных средств для лечения ожогов. Гиппократ рекомендовал повязки со смесью, в которую входили разваренные и измельченные рубцы старых свиней и смола.
В начале XVI века Парацельс (1493-1541 гг.) высказывает мнение, что смерть от ожогов вызывается теплом, проникающим в кровеносные сосуды и заставляющим кровь вскипать и высыхать, а вследствие этого появляется жажда. Если больной будет много пить, то не умрёт. Для лечения ожогов Парацельс рекомендовал мазь, состоящую из сала очень старых диких кабанов и медведей, топлённого в красном вине; после охлаждения эта смесь растиралась с жареными червями и волосами повешенного, снятого с виселицы в полнолуние. Однако он не всегда удовлетворялся этим составом мази и добавлял к ней цветы гелиотропа, сушёный мозг дикого кабана, порошок красного сандалового дерева и частицы настоящей мумии.
Жак Лисфранк (1790-1847 гг.) применял гипохлорит натрия и кальция, а также перфорированную повязку с воском.
Излюбленным средством лечения ожогов в Шотландии было "карроново масло", изготовлявшееся из известковой воды и льняного масла. Полагают, что его изобрел литейных дел мастер Каррон из Эдинбурга. Получившие широкое распространение в XYIII веке меловые повязки предложил пивовар из этого же города по имени Дэвид Клегорн.
В понимание сущности ожогов большой вклад внёс Амброс Паре (1510-1590 гг.), который отметил, что поверхностные ожоги болезненны, тогда как глубокие, образовавшие толстый струп, http://www.ubrus.org/dictionary-units/?id=39039 безболезненны, потому что в тканях разрушены нервные окончания. Чтобы усилить истечение жидкости, он рекомендовал делать глубокие разрезы толстого струпа и накладывать успокаивающие средства, которые бы способствовали дренированию раны, пока струп постепенно отделяется.
Наиболее полно и последовательно лечение ожогов было описано в монографии с иллюстрациями Вильгельма Фабри (1560-1634). В ней указывается на то, что глубокие ожоги всегда оставляют уродливые рубцы, в то время как поверхностные могут зажить вообще без каких-либо последствий. При глубоких ожогах конечностей, с целью предотвращения развития гангрены, автор рекомендует производить раннюю ампутацию. Он считает, что при ожогах важную роль играет боль, которая "уничтожает жизненные силы, вызывает беспокойство и лихорадку, способствует приливу соков, которые скапливаются под кожей и образуют пузыри". Автор отмечает, что для обожжённого очень важны хорошие питание и сон. Причиной смерти он считал общие нарушения организма под влиянием "раздражения чувствительных нервов кожи".
Первая диссертация на университетском уровне, посвящённая лечению ожогов, была опубликована в Лейпциге 17 декабря 1658 г. Ее автор пришёл к выводу, что охлаждающие средства растительного происхождения должны применяться в самом начале лечения и сильного охлаждения надо избегать. При глубоких ожогах для удаления жидкости надо делать глубокие разрезы струпа. Высказывалось мнение, что степень поражения зависит от силы ожога, и само поражение, в самом начале, может быть сравнено с началом воспалительной реакции, постепенно становящейся всё интенсивнее и заканчивающейся гангреной. Тепло, вошедшее в ткани, вызывает боль, которая нарушает баланс в теле. Поэтому, помимо местного лечения, надо воздействовать на весь организм, давая пить алкоголь, опий или какие-либо другие средства, обезболивающие и успокаивающие пациента.
В 1805 г. было установлено, что поверхностные ожоги I и II степени заживают самостоятельно в течение нескольких дней за счет "природных возможностей". При ожогах III степени с полной деструкцией тканей заживление не может быть самостоятельным, а средств, способных оживить мёртвую ткань, нет. В таких случаях необходимо поддерживать естественный раневой процесс, уменьшать боль и аккумулировать жидкости, охлаждая ткани в течение нескольких часов.
В XIX веке появилась новая классификация глубины ожогов, по которой они разделялись на 5 степеней, первые 3 из которых имели способность заживать самостоятельно. Позже деление производилось на 6 и 7 степеней. В течение ожоговой болезни выделялось 4 стадии: раздражение, воспаление, нагноение и истощение. Было установлено, что при обширных ожогах больные часто умирают в стадии раздражения, а при менее распространённых доживают до стадии истощения. Считалось, что больной может умереть, если у него имеется ожог второй степени 1/6 площади тела. Это было первой попыткой прогнозирования исхода лечения в зависимости от площади поражения.
Из средств местного лечения в стадии нагноения широкое распространение получила обработка ран раствором ацетата свинца, гипохлоритом натрия и кальция, а также повязка с воском. В 1816 г. профессор хирургии Карл Дзонди (1770-1835 гг.) опубликовал книгу по лечению ожогов, в которой он пропагандирует лечение холодной водой, отдавая ему предпочтение перед другими методами. Причём предлагает этому обучать детей в школах. Дзонди считает, что охлаждение водой наиболее подходящий метод потому, что он всегда легко доступен. При использовании этого метода даже разрушенные клетки можно вернуть в нормальное состояние. Охлаждение должно быть произведено настолько быстро, насколько это возможно, и продолжаться до прекращения болевых ощущений.
В случаях глубокого ожога болевое воздействие на нервную систему проявляется дрожанием, возбуждением, жаждой, изменением частоты пульса, нарушением сознания и иногда судорогами. Эти общие симптомы являются причиной смерти, и потому они становятся для врача более важными в определении тактики лечения, чем местные проявления. Прогноз же зависит от площади разрушения кожи, но при этом ожог II степени, занимающий от 1/4 до 1/6 поверхности тела точно так же опасен, как ожог IV степени, всего на 1/10 площади тела.
Революционные сдвиги в лечении ожогов произошли после 1869 г., когда швейцарец Реверден, работавший в Парижском госпитале, пересадил маленький эпидермальный кусочек кожи пациента на гранулирующую рану. Первую аутотрансплантацию кожи у обожженного выполнил лондонский врач Поллак в 1870г. Услышав об операции, сделанной Реверденом, он успешно пересадил кожу у девушки, имевшей на бедре послеожоговую рану двухлетней давности. Реверден выкраивал тонкие эпидермальные лоскутки площадью 0,3-0,4 кв. см и пересаживал их на гранулирующие раны. Но уже в том же году русский хирург С.М.Янович-Чайнский, который первым в России произвел пересадку кожи по Ревердену, указал на то, что, чем толще кусочек пересаживаемой кожи, тем активнее идет его разрастание и надежнее приживление.
Метод Ревердена мгновенно распространился в мире. Последующее развитие трансплантации кожи пошло по пути увеличения площади забираемого и пересаживаемого лоскута кожи. В начале пересаживались кожные аутотрансплантаты диаметром в 1 см, а затем и еще больше. Краузе (1893) довел площадь полнослойных кожных трансплантатов до 120-200 кв.см. В России пересадку трансплантатов площадью до 150 кв.см в 1894 г. проводил Н.Д.Кузнецов. Для выполнения таких операций появились специальные ножи, с помощью которых можно было срезать большие, дозируемые по толщине кожные лоскуты. Применяя эти методы, удавалось закрыть раны площадью 7-8% поверхности тела http://www.trud.ru/trud.php?id=200505140850301 Дальнейшее увеличение площади забираемых кожных трансплантатов, помимо технических трудностей, наталкивалось на невозможность закрыть донорскую рану http://www.doktor.ru/articles/article.html?id=48518
В начале ХХ века проблема ожогов начинает приобретать военное значение, особенно после I-ой мировой войны, во время которой наибольшие санитарные потери от ожогов наблюдались при морских сражениях (35% всех санитарных потерь в битве под Скагерраком составили ожоги).
На протяжении ХХ века совершенствование лечения обожженных происходило по трем направлениям:
1)разработка методов и средств местного лечения ожоговой раны http://surgery.webarena.ru/burn/burn-0024.shtml
2)разработка методов и средств общего лечения ожоговой болезни
3)создание специализированных центров со сложным техническим оборудованием для абактериального и комфортного лечения больных.
Вторая мировая война и, особенно, результат атомных бомбардировок в Японии, вывели проблему оказания медицинской помощи при ожогах в задачу государственной важности. В мире создаются армейские и обычные ожоговые центры, на базе которых на основе морфологических, физиологических, биохимических и других исследований проводится активное изучение патогенетических механизмов ожоговой травмы и болезни, разрабатываются новые методы и средства лечения http://www.burn.ru/.
Ожог – это повреждение тканей под воздействием высокой температуры, химических веществ, электрического тока или радиоактивного излучения.
Ожоги бывают четырёх видов:
•термические ожоги;
•химические ожоги;
•радиационные ожоги;
•электрические ожоги;
В быту и на производстве наиболее часто встречаются термические ожоги. Специалисты оценивают серьезность ожога по площади и глубине повреждений. Чем эти показатели меньше, тем быстрее и легче ожог заживает.
Поверхность поврежденного участка определяется с помощью стандарта "Правила девяток". Основной принцип использования "Правила девяток" состоит в том, что в человеческом теле принято выделять 11 сегментов по 9 процентов, а всю поверхность основных частей тела можно разделить на числа, кратные девяти процентам от поверхности тела. Например, рука взрослого человека, так же как шея и голова, составляет приблизительно 9% поверхности тела, тогда как нога, спина от плеч до ягодиц составляет примерно 18%. Первоначально "Правило девяток" было разработано в Ожоговом военном отделении армейского госпиталя г. Брука на основе пропорций молодых людей.
Для определения степени ожога (%) можно использовать и очень грубый метод, так называемое "Правило ладони". Почти в любом возрасте ладонь составляет приблизительно 1% от общей площади тела. Используя ладонь таким образом, можно быстро определить приблизтельную общую площадь ожога http://www.medlinks.ru/sections.php?op=printpage&artid=617.
При большой площади поражения ожог вызывает тяжелые общие расстройства, в первую очередь - явления ожогового шока, которые развиваются даже при ожоге I степени, если площадь его очень велика – не менее 30% поверхности тела. В этих случаях усиленная борьба с шоком завершается выздоровлением пострадавшего.
Шок при ожоге I I – IV степени является началом длительного и опасного болезненного процесса – первым периодом так наз. ожоговой болезни. За ним наступает период острой ожоговой токсемии – отравления всасывающимися продуктами распада обожженных тканей. Затем следует третий период – нагноения поверхности ожога и отравления бактерийными токсинами. Во время этого наиболее длительного периода при обширных глубоких ожогах часто наблюдается ожоговое истощение, при котором больной резко худеет. При этом прекращается процесс заживления, и может даже развиться заражение крови – сепсис.
В зависимости от глубины повреждения кожи различают четыре степени ожогов:
I степень – это повреждение наружного слоя кожи – эпидермиса. Симптомы: покраснение кожи, отек кожи, болезненность пораженных участков. Явления проходят через 2-3 дня. Таковы, например, солнечные ожоги.
В случае поражения эпидермиса и нарушения сосочкового слоя кожи говорят о II степени ожога. Симптомы: покраснение кожи, отек и образование пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. После удаления пузырей обнажается ярко-красное или розовое дно, образованное влажной блестящей тканью, болезненное при легком касании, смене температур, движении воздуха. При боковом осмотре зона ожога отечна, выступает над поверхностью покровов. Заживление при отсутствии инфекции длится 5-6 дней и более без образования рубца.
Ожоги первой и второй степени – поверхностные, они заживают, как правило, самостоятельно. При глубоких ожогах повреждается не только эпидермис и сосочковый слой, но и соединительная ткань, то есть кожа на всю ее толщину. Это ожоги третьей степени. III степень ожога делится на две подстепени: III А и III Б.
Степень ожога III А – омертвение всех слоев кожи, кроме самого глубокого – росткового; крупные, напряженные пузыри, заполненные желтоватой жидкостью (иногда желеобразной массой); дно их такое же, но чувствительность при касании может быть снижена. Возможно образование струпа желтоватого или белого цвета, почти не чувствительного к касанию, покалыванию; при боковом осмотре струп над поверхностью кожи не выступает.
Степень ожога III Б – крупные пузыри с кровянистой жидкостью. Дно сухое, тусклое, белесое или мелко пятнистое («мраморное»), безболезненное или умеренно чувствительное. Возможен струп коричневатый или серый. При поражении всей глубины кожи струп сморщенный, плотный; расположен ниже соседних участков кожи.
При поражении мышц и костей говорят об ожогах четвертой степени. Лечение пострадавших с глубокими ожогами проводится только в стационаре. IV степень - омертвение не только кожи, но и подлежащих тканей - сухожилий, мышц. Обожженная поверхность покрыта плотной коркой коричневого или черного цвета, не чувствительна к раздражениям. Омертвевшие ткани расплавляются и отторгаются в течение нескольких недель. Заживление протекает очень медленно, часто образуются грубые рубцы, которые при ожоге лица ведут к обезображиванию, при ожоге шеи, области сустава – к рубцовой контрактуре (ограничению подвижности сустава).
В первый момент все ожоги стерильны, т.к. они возникают от воздействия высоких температур. Но в следующее мгновение на обожженной коже возникают признаки воспаления. Ожог превращается в рану, открытую для любых микробов. Поэтому все, что, по мнению некоторых «советчиков», годится для облегчения боли в обожженном месте, может, наоборот, стать источником инфекции. Ожоговую поверхность поливают мочой, раствором марганцовокислого калия, к ней прикладывают картофель или картофельные очистки, различные травы и масла. Но самым действительно эффективным и достаточно простым средством является промывание под проточной водой.
Самое эффективное средство при любых ожогах – это охлаждение обожженной поверхности. Всем, что окажется под рукой: холодной водой, снегом, льдом из холодильника или любым замороженным продуктом из него (желательно, в упаковке). Холод приостанавливает нежелательные процессы. Обожженные ткани как бы впадают в состояние анабиоза. Боль тоже на какое-то время утихает.
После этого, обожженное место обрабатывается в соответствии со степенью ожога. Признак ожога первой степени – легкое покраснение и небольшая припухлость кожи. Следует обработать его слабым (бледно-розовым) раствором марганцовки. Если площадь ожога небольшая, можно этим и ограничиться. В обратном случае надо наложить противоожоговую мазь или обработать аэрозолем (3-4 раза в день). Для ожогов желательно иметь в домашней аптечке аэрозоль «Алазол» или «Пантенол».
Ожог второй степени, как правило, сопровождается образованием волдырей. Тонкую пленку волдыря нельзя срывать ни в коем случае. Поверхность под ним очень болезненна. Можно лишь аккуратно, стерилизованным инструментом, проткнуть оболочку и выпустить находящуюся в нем жидкость. На такой ожог тоже надо наложить мазь «Алазол» или «Пантенол». Покрыть тонким слоем мази сам ожог или стерильную марлевую салфетку и ее приложить к ране. Затем необходимо завязать все это марлевым бинтом. Нельзя закрывать обожженное место пластырем, он затруднит доступ воздуха. А ране для заживления необходим кислород. Повязку нужно менять каждый день. Если она присохла – размочить в растворе фурацилина или слабом растворе марганцовки. Когда рана начнет заживать, повязку можно снять. Такие ожоги проходят, как правило, через пару недель.
Все эти меры можно применять в домашних условиях в том случае, если обожжена небольшая поверхность кожи. Обширные же ожоги должен лечить только врач. Так, если неправильно лечить ожог на кистях рук, то после заживления могут появиться грубые рубцы. Они не только некрасивы, но могут мешать движению пальцев. Ну, а про лицо и говорить нечего. Для предотвращения образования рубцов, возникших в результате ожогов (начиная с ожогов 2 степени), а также рубцов на донорских участках, которые имеют склонность к гипертрофии в течение первых двух лет, применяется компрессионный трикотаж http://www.whdf.ru/therapy/compress/.
Ожог третьей степени образует рану, полностью лишенную верхних слоев кожи. Могут пострадать и более глубоко лежащие ткани. Сразу после травмы такие ожоги выглядят как светло-серые или светло-коричневые участки кожи, чуть плотноватые на ощупь. Здесь никакого самолечения быть не должно, только в больнице.
Сегодня методики лечения ожогов позволяют комбустиологам спасать людей с критическими и сверхкритическими поражениями, когда пострадало 40 проц. поверхности кожи. Но даже самые опытные врачи все же не боги. 5,7 % - таков средний показатель летальности. Во всем мире помощь больным с ожогами одна из самых дорогостоящих в медицине. Полноценное лечение тяжелообожженных остается одним из самых трудоёмких, длительных и дорогостоящих в современной медицине. Так, расходы на стационарное лечение в Российском ожоговом центре одного больного с ожогами на площади свыше 30% поверхности тела в 1999 г. составили, в среднем, 307 тыс. рублей, а в целом за год на таких больных - 92 млн. рублей http://www.burn.ru/all/number/show/?id=3498&PRINT=Y.
В Москве существует круглосуточное дежурство в ожоговых центрах Института им. Склифосовского и 36-й городской клинической больницы. Туда можно обращаться самим, без каких-либо направлений, не вызывая «скорой помощи».
Новая специальсность "термические поражения" является специальностью, требующей углубленной подготовки (переподготовки) специалистов через интернатуру, ординатуру и аспирантуру с выдачей сертификата http://www.burn.ru/all/number/show/?id=3498&PRINT=Y
Специальность комбустиолога можно получить:
1)на курсах при городской клинической больнице № 36, которая является ожоговым центром. Здесь совершенствуют свои знания специалисты по термическим поражениям из всех регионов России и стран ближнего зарубежья. Ожоговый центр работает в тесном сотрудничестве со всеми ведущими ожоговыми центрами страны http://www.mosgorzdrav.ru/mgz/KOMZDRAVinstitutions.nsf/va_WebPagesPrint/dpt_p0147.
2)В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского организовано послевузовское и дополнительное образование http://www.sklifos.ru/uchebn_d.htm
